Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Что такое полис ДМС и как его выбрать». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.
Особенности оформления договора ДМС
При наличии у страхователя некоторых тяжелых или хронических заболеваний СК может отказать в страховке или увеличить стоимость полиса.
В перечень не включают процедуры, не связанные с медицинскими показаниями, например, например пластические операции для улучшения внешности. СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом.
Для корпоративного страхования на предприятии необходимо издать нормативные документы, в которых указать цели ДМС, условия страхования (суммы, услуги, лица, имеющие право на страхование). Всю информацию о медицинской страховке вносят в трудовые договора с каждым работником или в колдоговор.
Внимательно читайте условия договора. Если что-то не нравится, обсудите это со специалистом СК, чтобы внести соответствующие изменения.
Что такое полис ДМС? Для граждан, которые не участвуют с системе ОМС (безработные, работающие неофициально), страховка может быть единственным видом возмещения затрат в случае болезни. Добровольное страхование расширяет спектр медицинских услуг гарантируемых государством по программе ОМС, обеспечивает лечение вне очереди, позволяет при наступлении страхового случая покрыть расходы на процедуры, которые не включены в общий перечень ОМС.
Как оформляется полис добровольной страховки
Процедура получения добровольного полиса и так весьма проста, и еще упрощается тем, что физическое лицо платит страховую премию. В силу своей выгоды страховщики готовы идти на многие условия страхователя и даже менять договор под конкретного клиента. Однако оформить полис ДМС могут далеко не все — страховые компании понимают, что некоторые категории граждан изначально в зоне риска, а, значит, придется часто компенсировать им страховые случаи. В получении полиса ДМС откажут тяжелобольным людям (ВИЧ, онкология), а также пациентам с зафиксированной наркотической зависимостью. Не высоки шансы на платную страховку и у лиц пенсионного возраста (старше 65 лет).
Есть два варианта получения добровольной страховки — напрямую через страховщика или по трудовому договору на основном месте работы. Многие работодатели даже включают страховку по ДМС в перечень своих преимуществ для привлечения успешных кандидатов. Более того, если руководитель заключил договор коллективного добровольного страхования, у сотрудников есть возможность вписать в платную страховку своих родственников (не всех, конечно) на льготной основе. Однако такой вариант действует не всегда, это нужно уточнять у работодателя.
Что такое ОМС: как оформить, как пользоваться
Обязательное медицинское страхование (бесплатное) — важная часть социальной системы государства. Любой гражданин РФ — вне зависимости от социального статуса, места жительства и уровня дохода — имеет право на лечение в рамках этой программы. Впрочем, услуги являются условно бесплатными: все работодатели производят отчисления в соответствующий фонд, а из него деньги уходят в поликлиники и больницы.
Оформить полис может любой гражданин России, а также проживающий на территории РФ иностранец, беженец или лицо без гражданства. Прописка или регистрация не требуется — нужен только паспорт и СНИЛС (опционально). Для получения документа достаточно обратиться в любую страховую, которая входит в систему ОМС, и заполнить заявление. После этого необходимо прикрепиться к районной поликлинике — порядок действий подскажут вам в регистратуре.
С полисом вы можете лечиться в любой государственной поликлинике на территории РФ. Здесь есть небольшой нюанс: в разных регионах работают разные страховые. Сложностей не возникнет, если вы живете на одном месте. Но при переезде нужно будет выбрать удобную для вас поликлинику и проверить, работает ли с ней ваша страховая. Если да, обратитесь в офис этой компании и сообщите, что теперь будете лечиться в другом городе.
Если нет, процедура будет немного сложнее:
- Узнайте в регистратуре выбранной поликлиники, какие страховые с ней сотрудничают. Если компаний несколько, изучите их условия. Страховка везде одинаковая, но вот комплекс услуг может отличаться. Решающим фактором может стать офис страховой возле вашего дома или круглосуточная телефонная поддержка.
- Захватив паспорт и СНИЛС, обратитесь в офис страховой. Напишите заявление о смене полиса — после этого представитель компании выдаст вам временное свидетельство и назовет дату, когда можно будет забрать постоянный полис.
- С временным свидетельством и паспортом обратитесь в регистратуру поликлиники и попросите форму заявления для прикрепления к медицинскому учреждению. Заполните ее и верните в регистратуру.
После этого вы сможете пользоваться любыми бесплатными услугами поликлиники, которые предусмотрены государственной программой. Перечень можно уточнить в медицинском учреждении (обычно он висит на информационном стенде возле регистратуры) или в страховой компании.
- Во Франции лечение оплачивается при помощи специальной карты-полиса ОМС — Carte Vitale. Услуги врача покрываются государством на 70-100%, лекарства — на 15-100%.
- Примерно 600 тысяч граждан Швеции пользуются частными полисами ДМС, которые оплачивает работодатель.
- У 95% населения Китая есть медицинская страховка, но она не покрывает большинство услуг больниц. Лечение серьезного заболевания может обанкротить среднестатистическую семью.
- У 10% американцев нет медицинской страховки — эти граждане США могут рассчитывать на бесплатное лечение только в экстренных случаях.
- В Японии медицинская страховка обязательна, при этом граждане самостоятельно покрывают около 30% от стоимости лечения.
- Около 85% населения Германии предпочитает пользоваться услугами частных страховых компаний. Малоимущим полис оплачивает государство.
Что не покрывает добровольное медстрахование
Не все заболевания и травмы могут быть оплачены за счет ДМС. К страховым случаям не относятся:
- Умышленное нанесение травм своему организму, попытки самоубийства.
- Заболевания или травмы, возникшие из-за употребления наркотиков и токсических веществ, а также в результате алкогольного опьянения (о взаимосвязи обострения заболевания с употреблением алкоголя делать вывод будет врач-эксперт страховой компании).
- ВИЧ-инфекция.
- Травмы или другой урон здоровью, нанесенные застрахованному во время совершения им преступлений и правонарушений. Если вы угнали чужую машину и врезались в столб, лечение вам страховщик оплачивать не будет.
- Радиоактивное заражение в результате ядерного взрыва.
- Ранения и другие травмы, полученные в ходе военных действий или иных военных мероприятий (страхование военнослужащих в РФ является обязательным и не входит в ДМС).
- Травмы и увечья, полученные во время массовых беспорядков, забастовок, столкновений с правоохранительными органами. Исключение – если вы случайно «попали под раздачу», но это придется доказывать.
- Травмы и увечья, полученные во время стихийных бедствий.
Как снизить цену полиса
Стоимость индивидуального полиса ДМС довольно велика, и во многих случаях покупка такой услуги оказывается нецелесообразной просто потому, что вы столько же потратите на разовые посещения медучреждений. Но есть способы уменьшить расходы на добровольное медстрахование и сделать его более выгодным для себя.
1 Тщательная оценка возможных страховых случаев.
Проанализируйте свои взаимоотношения с медцентрами за последние год-два: сколько раз вы обращались к врачам, к каким именно, сколько на это потратили, какие расходы у вас были на сопутствующие услуги (диагностика, физиотерапия, процедуры и т.д.). Составьте список самых важных для вас направлений, сравните с предложениями страховых компаний. Выберите те предложения, которые ближе всего к вашему списку. Если страховой продукт допускает замену «предустановленных» услуг другими по желанию клиента, воспользуйтесь этой опцией. Так вы не потратите свои деньги на услуги, которыми никогда не воспользуетесь.
2 Покупка полиса «без пафоса».
Для страховой компании продажа индивидуальных полисов – не слишком выгодный бизнес, поэтому страховщики стремятся наполнить его продуктами с высокой добавленной стоимостью. Лечением в дорогих клиниках, консультациями специалистов с мировым именем, нишевыми услугами, которые стоят дорого, а пользуются ими мало. Особенно часто такая стратегия применяется в крупных городах, где есть серьезный спрос на статусное медобслуживание. Но если вы не собираетесь хвастаться перед друзьями: «Ходил сдавать анализы, встретил Киркорова», то при заключении договора можно оставить в перечне медучреждений добротные, но не элитные (например, у «Ресо» есть целых 5 категорий клиник, примерно такая же система у «Согаза» и «Ингосстраха») и обойтись без статусных, но ненужных вам услуг.
3 Отказ от стоматологических услуг.
Это самый простой способ снизить цену полиса ДМС почти вдвое. Стоматологическое обслуживание составляет значительную долю стоимости страховки из-за дороговизны таких услуг. Необходимо просчитать ежегодные расходы на лечение и протезирование зубов и определиться: так ли уж важен вам «абонемент» или можно обойтись разовыми посещениями стоматолога, сэкономив приличную сумму на страховых взносах. Говорят, кое-где есть даже приличные «бесплатные» (работающие по ОМС) стоматологические поликлиники, к которым можно прикрепиться и получать основные услуги без оплаты, а за комфорт доплачивать, но существенно меньше, чем при ДМС. Проверьте таковые в вашем городе.
Анализы и процедуры по ДМС
У владельца полиса ДМС имеется приоритет в обслуживании – ему не нужно ждать живой очереди или записываться предварительно. Страховка по ОМС покрывает расходы на практически все простые анализы и исследования. Эти же анализы проходят и по ДМС, однако на количество однотипных исследований могут действовать ограничения. А вот сложные анализы и исследования при наличии ОМС оплачиваются отдельно. При оформлении полиса добровольного страхования их можно вписать в договор предварительно. Та же ситуация обстоит с вакцинацией: при наличии ОМС пациент проходит вакцинацию в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, а владельцы ДМС указывают выбранные прививки по желанию в договоре страхования.
Кроме того, полис ОМС включает в себя безотлагательную госпитализацию застрахованного, если того требуют обстоятельства. Полис ДМС включает госпитализацию также при наличии данного условия в договоре, но застрахованный может пребывать в отдельной палате или палате повышенного комфорта, если подобное указано в документе. То же самое касается оказания скорой медицинской помощи. При этом часть страховых компаний могут предоставить своим клиентам кареты скорой помощи с диспетчерским пультом.
Гражданин, получающий медпомощь по ОМС, не может выбрать поликлинику, ему придется либо посещать бесплатную по месту жительства, либо обращаться в платное лечебное учреждение. Застрахованный по ДМС вправе получать лечение в любой заранее выбранной клинике, кроме того он может пользоваться ресурсами нескольких учреждений сразу. ДМС подразумевает возможность прохождения лечения за рубежом.
Пациенты бесплатных клиник и владельцы полисов ОМС не вправе выбирать конкретного специалиста, а заседание врачебного консилиума проводится только в экстренной ситуации. В этом же случае владелец полиса ДМС может заранее выбрать любого специалиста из страховой программы.
Выгодным отличием ДМС от ОМС является возможность оформления страхования выезжающих за рубеж. В некоторых случаях в полис добровольной страховки можно внести этот пункт, в то время как в обязательной он просто отсутствует.
По большей части лечение дорогостоящими препаратами и с использованием высоких технологий по полису ОМС проходит в порядке очереди (исключение составляют льготные категории граждан). При лечении в этом случае могут использоваться аналоговые российские лекарства и препараты. В страховку ДМС может быть включено и высокотехнологичное лечение, и дорогостоящие препараты, и даже процедуры за границей. То же самое разграничение касается косметологии, либо эстетического протезирования и курса реабилитации.
В полис ОМС включен большой перечень физиотерапевтических процедур, которые проводятся в соответствии с медицинским законодательством РФ. Правда, список может быть ограничен конкретным медицинским учреждением: в каких-то клиниках процедуры могут просто не предоставляться. В полис ДМС физиотерапия также включена, но в договоре могут указываться возрастные ограничения.
Телемедицина
- вопросы по состоянию здоровья
- расшифровка анализов и исследований
- советы по лечению и профилактике
Онлайн-консультации врачей разной специализации:
Дополнительно – помощь психолога.
Консультации проводят опытные специалисты.
Звонить можно круглосуточно из любой точки мира.
Что такое ДМС и как он работает
ДМС — это добровольное медицинское страхование, которое позволяет получать медицинские услуги в частных клиниках.
Зачем оно нужно работодателю:
- В качестве инструмента конкурентной борьбы за таланты: скорее всего, при прочих равных кандидат выберет оффер с ДМС.
- Показать сотрудникам и кандидатам, что компания устойчива и уверена в себе на ближайший год — на такой срок обычно заключают договор страхования.
- Продемонстрировать заботу о сотрудниках. Все мы работаем за деньги, но приятно, когда работодатель беспокоится о твоем здоровье.
- Сократить количество больничных. По моему опыту, если в компании есть ДМС, то сотрудники лучше следят за своим здоровьем и реже болеют.
Чек-лист по ДМС: как оформить
- Составьте список лидеров рынка добровольного медицинского страхования.
- Запросите у выбранных страховых компаний коммерческие предложения.
- Сформируйте сравнительную таблицу с информацией из коммерческих предложений, чтобы было проще сравнить условия и выбрать провайдера.
- Согласуйте с бизнесом бюджет программы и схему оплаты.
- Начните переговоры со страховыми компаниями, условия которых вам подходят. Постарайтесь договориться о скидке или о дополнительных «плюшках».
- Подпишите договор и оформите полисы на сотрудников. Рекомендую страховать только тех, кто прошел испытательный срок.
- Вносите плату каждый квартал. Если сотрудник уволился или больше не нуждается в полисе, то открепляйте его, чтобы не переплачивать.
Принцип работы этих двух полисов во многом схож. В конце концов, оба полиса позволяют получать бесплатное медицинское обслуживание. Но есть и существенные отличия.
- ОМС покрывает стандартный перечень услуг, установленный законом, а покрытие ДМС определяется индивидуальным договором между страховщиком и страхователем.
- По ОМС разрешается запросить бесплатную медпомощь практически где угодно, во всех муниципальных поликлиниках, по ДМС — только в клиниках-партнерах страховой компании.
- ДМС не регулируется государством, в отличие от ОМС, и поэтому договор между страхователем и страховщиком допускается заключать на любых условиях, не нарушающих законодательство РФ в целом.
Универсального ответа на вопрос, нужен ли ДМС, не существует. Каждый решает для себя, будет ли покупка полиса благоразумной тратой. Однако есть несколько вопросов, которые стоит задать себе, если вы задумались об оформлении добровольной страховки.
- Часто ли вы болеете? Здесь имеются в виду не хронические заболевания, а нечто случайное или разовое. Простудились, сильно порезались, подхватили инфекцию, ушиблись или сломали ногу, отравились и пр. Если такое случается с вами довольно часто, то и обращения будут. Значит, в целом полис окупится.
- Есть ли какие-то очевидные преимущества перед ОМС в вашем случае? Например, у вас в семье многие женщины умирали от рака груди, и поэтому для вас особенно важны осмотры у маммолога, к которому не так-то просто попасть по ОМС. Или из-за специфики работы вы не можете тратить время на очереди в муниципальных поликлиниках.
- Можете ли вы себе позволить такие траты? Это вопрос для тех, кому работодатель не оформляет полис и кто решил оформить его самостоятельно.
Как оформить ДМС самостоятельно
Если работодатель не предлагает добровольную медицинскую страховку, можно оформить ее индивидуально, как физическое лицо. Правда, сделать это довольно сложно.
Страховые компании руководствуются следующей логикой. Россия — это страна, где есть обязательное медицинское страхование, которым пользуется подавляющая часть населения. Деятельность частных клиник тоже развита, но зачастую лечение в них носит разовый характер — например, когда услугу/процедуру нельзя получить по ОМС или нужный специалист попросту недоступен.
Если физическое лицо оформляет себе ДМС, напрашивается вывод, что человек планирует дорогостоящее лечение. В противном случае нет смысла отдавать ощутимую сумму «просто так».
В связи с этим перед оформлением полиса страховая старательно выясняет, что сподвигло человека на такой шаг. Хронические заболевания, вредные привычки, опасные работа или хобби — все это повышает стоимость страховки или вообще приводит к отказу в оформлении полиса.
Поэтому проще и дешевле действовать через руководство фирмы, в которой вы работаете.
Из этой статьи вы узнаете:
- Что такое ДМС
- Как выбрать страховую компанию для корпоративного ДМС
- Как оценить финансовую надежность страховой компании
- Как оценить способность страховщика обслуживать договоры ДМС
- Как наполнить корпоративный договор ДМС
Как наполнить корпоративный договор ДМС
В этом разделе речь пойдет о выборе оптимального наполнения договора ДМС для предприятия. Вы узнаете, какие риски должны быть в договоре обязательно, а на каких можно сэкономить.
Все риски договора ДМС можно объединить в две группы: основные и дополнительные. К основным относят риски «Амбулаторная помощь», «Обслуживание на дому» и «Неотложная помощь». Остальные риски, например, «Стоматологическая помощь» или «Госпитализация в стационар», считаются дополнительными.
Страхование от смертельно опасных заболеваний (СОЗ)
Это особый вид медицинского страхования здоровья конкретно на случай заболеваний, которые могут угрожать жизни. Чаще всего это онкологические проблемы, новообразования, а также сердечно-сосудистые заболевания — инсульт и инфаркт. Есть моностраховки, например, только от онкологических болезней, а есть от нескольких видов СОЗ .
В случае если человек попадет в больницу с инсультом или инфарктом или ему потребуется онкологическое лечение, страховая компания предоставит выплату в размере, установленном договором страхования.
Как вариант страховщик может оплачивать лечение, предложить пройти его в конкретном медицинском центре, организовать консультации, то есть взять на себя все, что человек, который только что узнал о страшном диагнозе, не в состоянии сделать сам.
Важно! Страхование от СОЗ — перманентная мера. Нельзя прийти в страховую компанию и оформить полис, если инфаркт уже случился или был поставлен диагноз «раковая опухоль». Страховщик проверит это, потребует медицинские документы.
От чего зависит стоимость
Цена добровольного продукта определяется внутренними тарифами каждой страховой компании. Рассмотрим, какие факторы влияют на цену договора.
От чего зависит стоимость:
| Программа | Расширенный пакет услуг или VIP полис будет стоить дороже, чем стандартная программа. |
| Количество лечебных заведений | Страховщики заключают договоры с медицинскими учреждениями по всей России и за ее пределами. Чем больше выбор учреждений, тем выше цена. Также учитывается статус медицинского учреждения, в которое можно бесплатно обратиться. Не секрет, что во многих цены в буквальном смысле слова «космические». |
| Количества застрахованных | Физические лица обычно покупают полис на одного человека или всех членов семьи. Представите организаций заключают договор сразу на всех сотрудников. |
| Состояния здоровья | Ряд компаний просят перед подписанием полиса пройти общее обследование в специальной клинике по их направлению. При наличии заболеваний цена защиты будет увеличена. |
| Срока действия | За год взимается 100% стоимость договора, в то время как на меньший период фиксированный процент. |
| Рассрочка | Покупая защиту на год вы можете воспользоваться рассрочкой. При ее наличии цена ДМС может быть увеличена до 5%. |
| Скидки | Приятные бонусы предоставляются корпоративным клиентам и в случае продления. |