Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Посмертный эпикриз в амбулаторной карте шаблон». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Вскрытие
осуществляется при наличии направления
и оформленной истории болезни (развития),
содержащей клинический диагноз и
эпикриз. Секция мертворожденных
осуществляется в присутствии акушера,
принимавшего роды или прерывавшего
беременность. Вскрытие умерших
новорожденных происходит в присутствии
лечащего врача-педиатра и/или реаниматолога.
На вскрытие детей более старшего
возраста, которые до развития заболевания
и лечения в стационаре уже находились
под наблюдением на поликлиническом
участке, вызывается участковый педиатр.
Он должен иметь при себе на вскрытии
амбулаторную карту, в которой отражены
особенности развития ребенка до
наступления заболевания, ставшего
причиной смерти.
Образец написания посмертного эпикриза
В случае летального исхода пациента, проходившего лечения в стационаре или состоявшего под амбулаторным наблюдением в поликлинике, составляется посмертный эпикриз, шаблон написания которого обязательно содержит следующую информацию:
- ФИО покойного;
- возраст;
- даты (число, часы и минуты) обращения в стационар и наступления летального исхода;
- диагноз направившего учреждения (медицинского подразделения);
- динамику симптомов;
- клинические диагнозы (предварительный и заключительный);
- данные анамнеза, осмотра и медицинских исследований, отражающих причину возникновения, развитие болезни и ее исход;
- полный объем и характер проведенного лечения, перечисление обследований;
- анализ возможных причин смерти. В сложных ситуациях указывается несколько вероятных гипотез летального исхода;
- заключительный клинический диагноз указывается в развернутой форме, и включает в себя диагнозы: основной, конкурирующие сочетанные, фоновые, сопутствующие.
Бланк написания посмертного эпикриза на данный момент не имеет единой утвержденной формы и составляется медицинскими учреждениями в соответствии с установленными методическими рекомендациями, имеющимися образцами и шаблонами.
В случае смерти больного в эпикризе указывается фамилия, имя, отчество больного, возраст, даты (часы и минуты) поступления больного в стационар и наступления смерти, диагноз направившего учреждения, предварительный и заключительный клинические диагнозы.
Перечисляются данные анамнеза, осмотра, параклинических исследо-ваний от начала развития болезни и до ее исхода, на основании которых был выставлен клинический диагноз. Указывается полный объем проведенного обследования и лечения. Анализируется предполагаемая причина смерти. В сложных случаях указываются другие предполагаемые гипотезы, которые учитывались лечащим врачом при ведении больного (данные за и против этих гипотез).
Заключительный клинический диагноз (при летальном исходе) включает:
Основной , который явился причиной смерти больного — нозологическая форма, записанная в принятых в современной классификации и МКБ-10 терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу.
Осложнения (основного заболевания), включая смертельные осложнения (непосредственную причину смерти).
Конкурирующие – больной одновременно с основным страдал другими заболеваниями, которые также могли привести к смерти (выносится вторым заболеванием в основной диагноз). Например, рак 4 стадии и инфаркт миокарда.
Сочетанные – такие заболевания, которыми одновременно страдал умер-ший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотноше-ниях, взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода (выносится в основной диагноз). Например: ИБС и острая хирургическая патология.
Фоновые – этиологически не связанные с основным, но участвующие в общем патогенезе с основным заболеванием, являющиеся одной из причин его развития, впоследствии отягощают его течение и способствуют развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу (выносится вторым или третьим в основной диагноз). Например, сахарный диабет и алкоголизм, ставшие фоном для развития туберкулеза.
Сопутствующие – одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время не были связаны с основным заболеванием и не принимали участие в танатогенезе. Необходимо доказать, что эти заболевания не повлияли на смертельный исход.
Таким образом, основной диагноз может быть простым (одно заболевание) или сложным (несколько заболеваний – основное, конкурирующее и/или сочетанное, фоновое).
Этапный эпикриз: пример написания
В России с понятием «эпикриз» были знакомы еще в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомы заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон.
Виды эпикриза Мнение о результатах лечения состоит, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нем даются рекомендации по дальнейшему ведению больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти.
На определенных промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.История болезни ведется ежедневно.
История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз. Условия
- Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают предположительный диагноз, диагностические меры для его подтверждения.
- Если диагноз уже установлен, то описывается стадия болезни, её прогноз.
Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования. - В дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесение изменений в терапию.
Посмертный эпикриз образец написания. Выписной эпикриз: виды, оформление
Анализируется предполагаемая причина смерти. В сложных случаях указываются другие предполагаемые гипотезы, которые учитывались лечащим врачом при ведении больного (данные за и против этих гипотез).
Эпикриз в медицинской практике представляет собой достаточно распространенный вид медицинской документации. Многие медицинские справки напрямую связаны с эпикризом.
Однако, действующий закон не предусматривают выдачу родственникам на руки иной медицинской документации, в том числе если это посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец которого мы рассматриваем.
Таким образом, основной диагноз может быть простым (одно заболевание) или сложным (несколько заболеваний – основное, конкурирующее и/или сочетанное, фоновое).
В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности.
Передача пациента от одного врача к другому на курацию должна быть оформлена записью в истории болезни с обязательным указанием причин такого решения.
Данные о группе крови, резус факторе, непереносимости лекарственных средств отмечаются лечащим врачом при их наличии.
При переводе пациента с одного лечебного отделения в другое лечебное отделение или с профиля на профиль, лечащий врач по профилю заболевания пациента отмечает на титульном листе: отделение, куда переводится пациент, код МКБ-10 основного диагноза, КМУ (КСГ) случая оказания медицинской помощи.
Эта информация может быть полезна при последующих обращениях пациента за медицинской помощью, а также при объяснении причин временного отсутствия на рабочем месте и т.д.
Медицинская карта стационарного больного составляется в стационаре на каждого госпитализирующегося, независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре в соответствии с условиями предоставления медицинской помощи в стационарах.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум с участием ответственного врача или администрации, о чем делается запись в истории болезни.
Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз: шаблон, в котором обязательно должны присутствовать такие пункты как:
- Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
- Развёрнутый обоснованный диагноз.
- Жалобы больного.
- Анамнез болезни.
- Первоначальное состояние пациента.
- Лабораторные и другие исследования.
- Консультации специалистов.
- Какое лечение проводилось. Проводилась ли профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания.
Виды эпикриза. Клинико-патолого-анатомический эпикриз
Клинико-патолого-анатомический эпикриз записывается врачом — патологоанатомом в пункт 38 формы № 013/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия» и в пункт 47 форм № 013-1/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного», утвержденных Приказом Минздрава России от 6 июня 2013 г.№354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий». Конкретных требований к информации, содержащейся в этих пунктах не установлено. В пункте 30 «Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий», утвержденного тем же Приказом указано, что «Не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз».
Этапный эпикриз: пример написания
Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример Составление и заполнение документации в электронном формате является значительным шагом на пути создания единой базы, которой медучреждения, а также заинтересованные лица и организации, могут пользоваться практически в неограниченном виде. Такая электронная медицинская карта амбулаторного больного повышает доступность к открытым источникам информации.К числу документов, содержащихся в Сети в электронном формате, относится амбулаторная карта форма 025/у-04, она бесплатно скачивается и закрепляется за каждым пациентом. В Сети можно найти примеры заполнения данного документа.Минздрав своим приказом называет документ этой формы основным учетным медицинским документом амбулаторного медучреждения.
Не менее важна медицинская карта формы 026/у-2000, ее электронную версию также легко найти в Интернете.
В случае наступления смерти пациента с COVID-19 в медицинском учреждении необходимо выполнить следующий порядок действий:
- Заполнить данные о дате и времени смерти в МИС, сопроводительный лист на умершего в патологоанатомическое отделение или бюро СМЭ (код диагноза U07.1).
- Подготовить историю болезни (посмертный эпикриз, направление на исследование трупа, статистический талон).
- Сообщить родственникам умершего пациента о времени наступления смерти, порядке выдачи тела, свидетельства о смерти и особенностях погребения (рекомендованном кремировании).
- Снять с трупа ценные вещи, обработать их дезинфицирующим средством и заполнить квитанцию в трех экземплярах.
- Собрать одежду умершего для дальнейшей дезинфекции.
- Подготовить тело к транспортировке: закрыть глаза; оставить на месте дренажи, катетеры и повязки; закрыть раны чистым материалом; подвязать нижнюю челюсть; связать бинтом верхние и нижние конечности; заполнить бирку, зафиксировать ее на большом пальце ноги; завернуть труп в простыню и упаковать в мешок.
- Сотрудникам производить транспортировку тела в СИЗ с последующей дезинфекцией каталки/автотранспорта.
Из Википедии — свободной энциклопедии
Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан. мочи — норма, крови: Нв — 118, лейк. — 7,6, эр. — 4,4, тр. — 160, формула в норме.
Домой указать режим на амбулаторное лечение, переведен в больницу по месту жительства, отправлен на. Напишите пост на языке, который Вы изучаете. А посмертный в таком контексте, как. Как правильно написать посмертный эпикриз образец Банк. Институт детской гематологии и трансплантологии им. Карта форума судебных медиков Обсуждаем ФСМ Предложения, замечания, проблемы. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим. Посмертный эпикриз в амбулаторной карте. Полисом, паспортом умершего и паспортом заявителя обратиться в поликлинику для получения амбулаторной карты с написанным посмертным эпикризом. Cкачать образец документа Посмертный эпикриз заключение. Несколько слов о Ночи искусств в Самаре.
Рабочая тетрадь песняева ответы >>> Рабочая тетрадь песняева ответы Рабочая тетрадь песняева ответы Просвещение На этой старнице школьного сайта с решебниками r1.
Предложил бы вам навести в поликлинику письменное требование о выдаче справки о. Все необходимые в Карте посмертный Эпикриз в Амбулаторной Карте образец D осуществляются незамедлительно, ведется Карта путем заполнения. Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец, это значительный шаг в направлении электронной медицинской карты, что ненадлежащие ведение. S Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец Медицинская карта 3297 стационарного больного. Образец посмертного эпикриза в амбулаторной карте сердало. Порядок заполнения учетной формы 025у. Дата Диагноз, код по МКБ 10 нет, да в учреждении, в. Посмертный эпикриз образец написания в амбулаторной карте где.
Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации.
Он включает основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания с обязательным указанием даты их установления.
ФГДС: в с\3 и н\3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Выписной эпикриз содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении составляют прогноз, дают рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность. Окончательная оценка трудоспособности дается и утверждается ВТЭК.
Особенности заполнения посмертного эпикриза в амбулаторной карте ребенка
1. Заполнение посмертного эпикриза
Посмертный эпикриз является важной частью амбулаторной карты ребенка и отражает данные о заболевании и лечении пациента после его смерти. В процессе заполнения посмертного эпикриза необходимо соблюдать следующие особенности:
— Указывать точную дату и время смерти ребенка. Эта информация позволит составить полную картину его состояния перед кончиной;
— Описывать причину смерти ребенка согласно установленным медицинским правилам и классификации;
— Описывать последующие меры, принятые в отношении тела ребенка после его смерти, включая проведенные процедуры и осмотры;
— Указывать результаты патологоанатомического исследования тела ребенка, если такое проводилось;
— Давать клинический анализ состояния ребенка перед его смертью, включая информацию о проводимом лечении и применяемых препаратах;
— Описывать реакцию окружающих и близких на смерть ребенка, а также предоставлять информацию о проводимых похоронных мероприятиях;
— Подписывать посмертный эпикриз врачом, ответственным за лечение ребенка, а также указывать его полные Ф.И.О. и должность.
Вот как заполняется этапный эпикриз — пример написания.
20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11. Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови — Нв — 112, лейк. — 3,4, эр. — 4,2, тр. — 70, формула в норме. Б\х крови — все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с\3 и н\3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.
16.03.11г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан. мочи — норма, крови: Нв — 118, лейк. — 7,6, эр. — 4,4, тр. — 160, формула в норме. Б\х крови: белок — 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 18,9 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ — 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.
Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.
Если Посмертный эпикриз не выдают
Основным документом, регламентирующим оформление и доступ к Посмертному эпикризу считается ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Медицинское учреждение, отказавшее родным почившего в доступе к документу, обычно ссылаются на статьи 13 «Соблюдение врачебной тайны» и 22 «Информация о состоянии здоровья». Представителям же усопшего следует апеллировать к статье 66 «Определение момента смерти человека и прекращение реанимационных мероприятий», пункт 5 которой определяет перечень лиц, имеющих доступ к столь конфиденциальной информации. В частности, там прописано: «заключение о диагнозе заболевания и причине смерти выдаётся супругу, либо близкому родственнику». То есть, предъявив документы о родстве с умершим и написав письменное заявление члены семьи преставившегося имеют право требовать выдачи Посмертного эпикриза на руки. В противном случае им следует обращаться в прокуратуру или суд.
Городская Ритуальная служба «Утрата» понимает всю боль ваших переживаний. Дабы не усугублять стрессовую ситуацию наши сотрудники готовы действовать от вашего имени в вопросе получения Посмертного эпикриза. Детали обговорить можно по телефону 8 (495) 966-46-46. Мы отвечаем на звонки круглосуточно.
Виды эпикриза. Выписной эпикриз
Выписной эпикриз составляется при выписке больного из стационара или амбулаторного лечебного учреждения (организации) и содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении врач составляет прогноз, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производит оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность.
В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки.
При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.